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Direito da Saúde

Reembolso de Despesas Médicas - Plano de Saúde

Conheça algumas situações em que o beneficiário pode ingressar com uma ação judicial e garantir o reembolso integral das despesas indevidamente suportadas.

Ausência de parâmetros de reembolso ou previsão de tabelas e cálculos de forma vaga e imprecisa.

A tabela e os cálculos indicados no contrato com a operadora de plano de saúde, referentes ao reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares, devem ser claros e objetivos na formação do valor que será reembolsado ao consumidor, sob pena de descumprir o que dispõe o Código de Defesa do Consumidor.

A cláusula contratual que apresenta conceitos descritos de maneira vaga deve ser considerada nula e, dessa forma, o plano de saúde deve ser obrigado a realizar o reembolso das despesas custeadas de forma integral.


Em contrapartida, quando o contrato não possui cláusula de reembolso, a operadora de plano de saúde deve garantir todas as coberturas necessárias ao consumidor dentro de sua rede credenciada, sob pena de custeio integral da contratação particular.


Assim, se o seu contrato junto à operadora de plano de saúde não prevê ou prevê de forma vaga os parâmetros necessários para a realização do reembolso, o consumidor pode recorrer ao Poder Judiciário para dirimir tais dúvidas e ver resguardado o seu direito ao ressarcimento integral do valor eventualmente gasto .

Reembolso parcial

Em caso de reembolso de despesas médicas em valores ínfimos, o beneficiário do plano de saúde pode ingressar com uma ação judicial para questionar as cláusulas contratuais que versam sobre os limites de reembolso, a fim de buscar sua anulação e garantir o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário.

Dessa forma, observa-se que os reembolsos irrisórios, baseados em cláusulas contratuais ambíguas ou vagas, são compreendidos pelo Poder Judiciário como prática ilegal, ocasião em que os planos são condenados a efetuar o reembolso integral das despesas.

Ausência de profissional credenciado ao plano de saúde ou realização de procedimento não presente no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde.

Na hipótese do plano de saúde não ofertar a especialidade necessitada, o procedimento prescrito ou o exame solicitado, a operadora de plano de saúde deve ou fornecer o transporte do beneficiário, ida e volta, até um prestador apto a realizar o atendimento ; ou efetuar o reembolso integral das quantias gastas em virtude da inércia do plano.

Portanto, se o plano de saúde não possui em sua rede credenciada a especialidade médica que o paciente necessita, ocasião em que o beneficiário não tem outra opção a não ser pagar pela realização do tratamento, ele pode entrar com uma ação perante o Poder Judiciário para obter o reembolso integral do procedimento realizado.

De igual modo, em uma análise prática, constata-se que os contratos de plano de saúde costumam apenas ofertar serviços previstos na lista de Procedimentos e Eventos em Saúde indicada pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar (listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores). 


Acontece que o Rol de Procedimentos da ANS é exemplificativo, motivo pelo qual os planos de saúde, em determinados casos, podem ser obrigados a efetuar o reembolso integral do tratamento pago pelo consumidor, desde que essencial à vida e à saúde do segurado, mesmo que este procedimento não esteja presente no rol da ANS.

Situações de urgência ou emergência em que o atendimento é realizado em rede não credenciada.

O plano de saúde deve reembolsar o segurado pelas despesas que pagou com tratamento médico realizado em situação de urgência ou emergência por hospital não credenciado, limitando-se o reembolso, no mínimo, ao valor da tabela de referência de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano de saúde.

De acordo com a Lei de Planos de Saúde, o cliente possui direito ao reembolso, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados ou referenciados pelas operadoras. Inclusive, esse procedimento deve ser observado e garantido ao contratante até mesmo nos planos que possuem cobertura básica.

Logo, nota-se que a cláusula contratual que proíbe a realização de reembolso, nos casos de urgência ou de emergência, em relação às despesas médicas e hospitalares efetuadas pelo beneficiário, é entendida pelo Poder Judiciário como nula, situação em que os planos são condenados a efetuar o reembolso integral das despesas custeadas.

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