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Direito da Saúde

Recusa e Exclusão de Beneficiários de Plano de Saúde

Embora seja ilegal, Operadoras de Saúde em todo o Brasil costumam recusar novos beneficiários com idade avançada (idosos) ou portadores de doenças graves, bem como, excluir beneficiários ou dependentes que se enquadrem neste grupo de risco. Os motivos de recusa ou exclusão, geralmente alegados pelas Operadoras de Saúde, são distintos e, em muitos casos, costumam ser genéricos, entretanto, sabe-se que o real motivo desta prática está relacionada aos altos custos financeiros que este perfil de beneficiário costuma gerar ao prestador.

RECUSA DE NOVOS BENEFICIÁRIOS NO PLANO DE SAÚDE

Esse tipo de atitude por parte das Operadoras de Saúde é uma prática abusiva e discriminatória. Nenhum usuário de plano de saúde, independentemente de idade ou condição física, poderá ser impedido de contratar os serviços das operadoras de saúde.Não pode haver discriminação de novos usuários, uma vez que, trata-se de um serviço de seguridade ao consumidor, devendo a operadora de saúde suportar os riscos do negócio.

A recusa de novos beneficiários pode ser feita de forma explícita ou implícita, em ambos os casos, o consumidor poderá buscar ajuda de um escritório de advocacia especializado em ações de consumo contra planos de saúde, para preservar seus direitos. Elencamos abaixo, as justificativas mais comuns alegadas pelas Operadoras de Saúde na recusa de beneficiários: Exigência de documentação que extrapole o rol previsto pela ANS; Cobrança de valores exorbitantes na contratação ou renovação da data contrato; Demora desarrazoada na autorização da contratação do plano; Exigência de cumprimento de novas carências descabidas, etc.

Em caso de novas contratações, a operadora poderá exigir o cumprimento de novas carências, desde que estejam de acordo com a lei. Se você quiser saber mais sobre o cumprimento de carências, clique aqui.

Exclusão (Rescisão ou Suspensão) de Beneficiário do Plano de Saúde

Geralmente a exclusão é feita pela operadora de saúde, de forma unilateral, através da rescisão ou suspensão do contrato. Ocorre que tal prática é proibida pela ANS.

 

A proibição da rescisão ou suspensão do contrato de plano de saúde vale tanto para Planos Individuais e Familiares quanto para Planos coletivos Empresariais ou por Adesão (se tiver dúvidas sobre qual é o seu tipo de plano de saúde, clique aqui).

 

A rescisão ou suspensão do Contrato Individual ou Familiar somente poderá ocorrer em duas hipóteses: Por fraude comprovada por culpa do consumidor OU por não pagamento da mensalidade por mais de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, durante os últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, desde que o consumidor tenha sido comprovadamente notificado até o 50º (quinquagésimo) dia do atraso.

 

Nos Contratos Coletivos por Adesão ou Empresarial, as condições de rescisão ou de suspensão de cobertura devem estar previstas no próprio contrato. Fora essas hipóteses, o contrato só pode ser interrompido de forma unilateral pela Operadora de Saúde se acontecer: Fraude por culpa exclusiva do contratante OU após 12 (doze) meses da data da assinatura do contrato e desde que a empresa que contratou o plano seja avisada com pelo menos 60 (sessenta) dias de antecedência.

 

Além dos casos acima, um coletivo de plano de saúde (Adesão ou Empresarial) pode ser interrompido para beneficiários em casos específicos: Quando o beneficiário titular deixar de ser empregado da empresa contratante (Observação importante: Em caso de demissão sem justa causa e aposentadoria existem regras específicas que devem ser observadas) OU se o beneficiário dependente deixar de ser dependente do titular do plano – nesse caso, o serviço só poderá ser interrompido para o dependente.

O que fazer em caso de exclusão ou negativa de novo beneficiário?

A parte interessada deverá ingressar com uma Ação Judicial requerendo a inclusão ou regresso OU do beneficiário ao plano. De igual modo, também pode ser pleiteada uma indenização por danos materiais, em caso de prejuízo comprovado, bem como, danos morais , que na maioria dos Tribunais costumam variar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) à R$ 10.000,00 (dez mil reais), a depender de cada caso.

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