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Direito da Saúde

Home Care: Cobertura pelo Plano de Saúde

Só quem já teve um ente querido por muito tempo internado em um hospital sabe o quão sofrido é essa situação. O tratamento home care nada mais é que a internação domiciliar do paciente, ou seja, é a continuidade do tratamento recebido no hospital mas em sua própria residência, sob a tutela e acompanhamento diário de profissionais habilitados. O tratamento home care, também chamado de assistência médica domiciliar, possui como principais vantagens a diminuição do risco de contaminação hospitalar, a presença constante dos familiares e o conforto do lar.

Quando é possível solicitar ao Plano de Saúde o tratamento Home Care?

A escolha pelo tratamento Home Care nem sempre será possível, visto que, ele não é capaz de suprir todas as necessidades que um paciente pode precisar, sendo indispensável a avaliação médica do estado de saúde do paciente para análise da viabilidade do tratamento Home Care.

O Home Care é mais indicado em casos de reabilitação, quando não há um risco iminente de vida que necessite cuidados intensivos e complexos. Atualmente, não existe uma lei específica que defina quando essa modalidade seria cabível ou não, dessa forma, o médico sempre deve analisar o aspecto subjetivo de cada paciente. Sendo constatado que a internação domiciliar é segura e cabível, a família do beneficiário pode solicitar o tratamento à Operadora de Saúde.

Os casos mais comuns de autorização de home care são: traqueostomia com ventilação mecânica, oxigenoterapia, alimentação enteral por via nasogástrica, nasoenteral ou percutânea, nutrição por gastrostomia, alimentação parenteral, sessões de fisioterapia motora ou respiratória, sessões de fonoaudiologia para recuperação da capacidade de deglutição; medicamentos de administração endovenosa, curativos para escaras e outros serviços de enfermagem, entre outros procedimentos que podem ser realizados em ambiente domiciliar, desde que haja uma estrutura de suporte para o paciente.

Portadores de Alzheimer ou Parkinson, em estado avançado, bem como, vítimas de sequelas causadas por um Acidente Vascular Cerebral (AVC) são exemplos de pacientes que podem ser indicados para internação domiciliar.

No entanto, é necessário distinguir os serviços de home care da figura do cuidador. O primeiro exige um conjunto de profissionais técnicos especializados em serviços de natureza médica, enquanto que o cuidador é aquele responsável pelos cuidados básicos ao paciente, como alimentação e higiene, podendo ser um familiar ou alguém contratado para prestar este tipo de serviço que não depende de conhecimento técnico. O cuidador, portanto, não é um serviço de natureza médica, sendo assim, não tem o plano de saúde a responsabilidade pelo custeio deste tipo de profissional.

Uma vez instalado o home care, é direito do paciente a cobertura de todas as despesas médicas e hospitalares, nos mesmos termos previstos no artigo 12 da Lei n. 9.656/98, tais como despesas com a equipe multidisciplinar (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutrólogos, etc), exames, medicamentos, fraldas, gases medicinais, remoção do paciente, nutrição (quando se tratar de dieta administrada via gastrostomia ou parenteral), oxigênio, cama hospitalar, cadeira de rodas e demais itens que seriam igualmente cobertos se o paciente estivesse em ambiente hospitalar.

As Negativas dos Planos de Saúde para tratamento Home Care

As negativas das Operadoras de Saúde para tratamento Home Care são muito frequentes, sob o argumento da falta de previsão na lista de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), bem como da ausência de previsão legal e contratual que obrigue ao custeio deste tipo de procedimento.

Apesar das questões citadas acima e mesmo que exista previsão contratual que isente determinada operadora de saúde de custear este tipo de tratamento, tais cláusulas devem ser consideradas abusivas e obrigatoriamente sem efeito. Atualmente, existem incontáveis decisões judiciais favoráveis ao custeio do home care pelo plano de saúde, sob a justificativa de que cabe ao médico indicar o melhor tratamento para o paciente e não a operadora de saúde.

É muito comum, inclusive, ocorrer uma dupla negativa, que ocorre quando o médico solicita o tratamento home care e o Plano de Saúde não só nega o tratamento, mas também nega a continuidade do custeio da internação hospitalar, sob a justificativa de que o paciente estaria tendo uma alta parcial. Esses tipos de negativas são completamente abusivas.

Em casos urgentes também pode ser requerido judicialmente uma decisão liminar que obrigue a Operadora de Saúde ao custeio imediato de todos os equipamentos necessários ao tratamento home care.

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