Direito da Saúde

Cobertura de Urgência e Emergência - Plano de Saúde

O Consumidor de Plano de Saúde têm direito a cobertura médica em casos de urgência e emergência, em tudo o que for necessário para garantir sua saúde, desde que, os procedimentos estejam previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde) ou no contrato firmado com a operadora de Saúde, salvo exceções. Dessa forma, o usuário de Plano de Saúde deve sempre estar atento, ao contratar um plano de saúde, na escolha da operadora, da segmentação assistencial contratada, além das demais cláusulas do contrato.

Sempre que houver negativa é essencial ressaltar que o consumidor deve solicitar ao Plano de Saúde a justificativa por escrito, não sendo fornecida dentro do prazo de 48 (quarenta e oito horas) horas da solicitação, poderá a operadora de saúde ser condenada a pagar multa com valor elevado em favor da ANS. Importante também juntar todos os documentos que conseguir referentes ao estado de saúde do paciente.

Com a negativa do plano em mãos, o consumidor poderá ajuizar ação judicial com pedido de liminar de urgência, para conseguir a autorização do custeio do procedimento de imediato. Esse tipo de pedido via liminar, poderá ser deferido em poucas horas, mesmo se tratando de feriados ou em horários fora de expediente, tendo em vista que é um caso que envolve danos irreparáveis ao consumidor e precisa de julgamento imediato.

Segmentação Assistencial do Plano de Saúde

O usuário do plano deve se atentar em relação ao tipo de segmentação assistencial que contratou. Para ter direito a cobertura hospitalar em caso de urgência e emergência, é necessário que o usuário tenha contratado uma das seguintes opções em seu pacote de plano de saúde: Hospitalar com obstetrícia, Hospitalar sem obstetrícia ou Referência.

Esses tipos de Assistências podem estar contratadas por meios de pacotes, para saber mais detalhes sobre segmentação assistencial de Planos de Saúde, clique aqui.

Negativa de Cobertura por Atraso no Plano de Saúde

Costumeiramente os Planos de Saúde negam atendimento alegando atrasos no pagamento da mensalidade. Ocorre que, o serviço de cobertura só pode ser negado por esse tipo de justificativa se o atraso perdurar por mais de 60 (sessenta) dias, corridos ou cumulados, no período de 12 (doze) meses.

Se o atraso das parcelas do pagamento do plano não estiver dentro do contexto narrado acima, não cabe ao Plano de Saúde negar atendimento em caso de urgência e emergência, sendo cabível ação judicial para reembolsar possíveis valores pagos no tratamento e indenização por danos morais.

Como exemplo, uma operadora de Saúde foi condenada ao pagamento de indenização no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) por negar atendimento em caso de urgência, alegando atraso no pagamento do plano de saúde, clique aqui para saber mais sobre o caso.

Negativa de Cobertura por Motivo de Carência

Um dos principais motivos alegados pelos planos de saúde para não realização de um atendimento, é do segurado não ter cumprido o prazo de carência estabelecido para fruição de determinado tipo de atendimento.

Para saber mais sobre Carência de Plano de Saúde, clique aqui.

Ocorre que, muitas vezes o segurado não cumpriu a carência prevista para determinado tipo de atendimento, mas por se tratar de um caso urgência e emergência NÃO pode o plano de saúde negar o atendimento, desde que a contratação da cobertura tenha ocorrido a mais de 24h (vinte e quatro horas) da entrada no hospital.

Responsabilidade do Hospital em casos de negativa de atendimento

Acontecendo a negativa por parte do plano de saúde, o hospital particular fica desprovido de garantias no recebimento dos valores referentes aos procedimentos que serão realizados. Dessa forma, via de regra o hospital nega o atendimento, exigindo o pagamento de um valor por meio de transferência ou garantias por meio de cheque caução ou nota promissória.

Para averiguarmos a responsabilidade do hospital devemos analisar o estado de saúde que se encontrava o paciente. Se tratando de urgência (deve ser resolvido a curto prazo, mas não apresenta risco imediato de vida), o hospital particular pode se negar a fazer o atendimento, solicitar a transferência do enfermo para um hospital público ou cobrar os valores devidos. Se tratando de emergência (necessário atendimento imediato sob risco iminente de vida), o hospital não pode se negar a fazer o atendimento, podendo cobrar os custos do mesmo posteriormente, mas deixando claro ao responsável pelo pagamento os custos que deverá arcar.

Dessa forma, caso o hospital se negue a fazer um atendimento de emergência mediante a negativa de plano de saúde, exigindo valores descabidos ou qualquer outra condição insensata, como por exemplo, exigir o preenchimento de formulários complexos e extensos, uma ação judicial com pedido de perdas e danos poderá ser ajuizada.

Solicitação de reembolso e danos morais por negativa de Cobertura de Urgência e Emergência

É possível pleitear, via de regra, o reembolso dos valores pagos ao hospital, além de indenização por danos morais, devendo caso ser analisado detalhadamente por um profissional especializado.

A média do valor de indenização em caso de negativa de atendimento de urgência e emergência por planos de saúde é de R$ 10.000,00 (dez mil reais), mas existem condenações com valores superiores.