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Direito da Saúde

Cobertura de Procedimentos Médicos - Plano de Saúde

Conheça algumas situações em que o beneficiário pode ingressar com uma ação judicial e garantir o reembolso integral das despesas indevidamente suportadas.

Ausência de parâmetros de reembolso ou previsão de tabelas e cálculos de forma vaga e imprecisa.

Seu Plano de Saúde negou a realização de procedimento indicado pelo médico? Você acha injusto pagar a mensalidade do plano e, mesmo assim, ter que custear o valor integral de um procedimento médico? A negativa do Plano de Saúde foi indevida? Saiba que você pode questionar a validade dessa negativa na justiça e requerer uma liminar para autorização imediata do procedimento ou para o custeio dos valores.

 

Negativa indevida do plano de saúde.

 

Quem nunca escutou alguém comentando que o plano de saúde negou a realização de determinado exame ou de uma cirurgia? Quando o procedimento necessitado possui um alto valor agregado, as operadoras de Plano de Saúde costumam negar a sua cobertura. Acontece que muitas dessas negativas são consideradas práticas abusivas e indevidas, que ferem os direitos do consumidor.

 

Se, por exemplo, seu Plano de Saúde se negar a custear a quimioterapia de uso oral, exame PET-CT, Home Care, material cirúrgico importado, cirurgia de obesidade mórbida ou cirurgia plástica reparadora, saiba como ir atrás dos seus direitos.

 

Primeiramente, peça ao convênio que ele formalize a negativa por escrito. De acordo com a Resolução Normativa da ANS nº 395, de 14 de janeiro de 2016, é obrigação da operadora de plano de saúde informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. Na hipótese de negativa verbal, anote a data e o número de protocolo.

 

Existe a possibilidade de se buscar uma solução amigável diretamente com a Ouvidoria do plano de saúde ou por intermédio da ANS. Contudo, além de não existir garantia de que o problema será efetivamente resolvido, as tratativas podem demorar vários dias.

 

Neste cenário, o meio mais eficaz de se obter a autorização do plano de saúde e conseguir a realização do procedimento médico é acionando a Justiça. Para tanto, é fundamental ter em mãos os seguintes documentos:

 

• Identidade (RG) e CPF do titular do plano (em caso de dependente, também é necessário apresentar a documentação do titular);

 

• Comprovante de residência;

 

• Carteira do plano de saúde;

 

• Contrato assinado entre as partes (se tiver);

 

• Guias e demais solicitações médicas não atendidas pelo plano de saúde;

 

• Laudo médico explicando a patologia do beneficiário e a urgência na realização do procedimento médico;

 

• Número de protocolo das ligações telefônicas, cópia dos e-mails trocados ou demais documentos que comprovem a negativa;

 

• Comprovantes dos valores pagos pelo paciente (em caso de solicitação integral de reembolso).

 

Com todos os documentos em mãos, entre em contato com um advogado especializado em Direito da Saúde e relate todos os fatos ocorridos.

 

Importante esclarecer que a operadora de saúde não pode promover qualquer tipo de retaliação após receber uma liminar obrigando-a a prestar o atendimento. É direito do consumidor recorrer ao Poder Judiciário para ver garantido os seus direitos.

 

Procedimento não inscrito no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde

 

Muitas vezes o Plano de Saúde nega a realização do procedimento indicado sob a justificativa de que ele não está incluso no rol da ANS. O que isso significa? A Agência Nacional de Saúde – ANS disponibiliza aos consumidores, em seu site (para ver a lista dos procedimentos do rol da ANS, clique aqui), uma ferramenta para verificar se determinado procedimento faz parte da cobertura mínima que o plano de saúde é obrigado a cobrir. Se o procedimento não estiver incluído nessa lista, normalmente a operadora de plano de saúde nega a cobertura.

 

Entretanto, se o paciente possui uma indicação médica para a realização de um procedimento que não está incluso na relação feita pela ANS, a operadora de plano de saúde (ainda assim) deve ser obrigada a cobri-lo! Qualquer tipo de negativa é, na verdade, abusiva.

 

Isso ocorre porque apenas o médico pode indicar qual o melhor tratamento para a melhoria do quadro de saúde de um paciente. Se há recomendação médica para a realização de uma cirurgia em caráter de urgência e o plano não quer autorizar a sua concretização, entre em contato com um advogado especialista na área e garanta o seu direito à saúde.

 

É direito do consumidor requisitar a realização de procedimentos, pedir o ressarcimento pelos custos financeiros que se viu obrigado a suportar e, ainda, exigir a indenização por danos morais.

DEMORA INJUSTIFICADA PARA AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO

A demora injustificada na autorização de procedimento médico necessitado pelo consumidor deve ser entendida como negativa tácita (implícita) à prestação do serviço. Não pode o consumidor, em grave estado de saúde, esperar longos dias para obter uma resposta do seu plano. Tal situação, além de possibilitar um agravamento no quadro clínico do beneficiário, causa angústia e desespero ao consumidor, pessoa que já se encontra fragilizada em face da doença que a atinge.

 

Assim, em casos de demora injustificada para autorização de procedimentos, o paciente – tendo em mãos toda a documentação comprobatória – pode acionar o Poder Judiciário em busca da realização do seu tratamento médico.

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