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Direito da Saúde

Custeio de Medicamentos por Plano de Saúde

Os planos de saúde devem custear não apenas procedimentos clínicos e hospitalares mas, em alguns casos, também são obrigados ao custeio de medicamentos. 


Quando o paciente está em ambiente hospitalar, via de regra, os planos de saúde cobrem o fornecimento de todos os medicamentos necessários, inclusive alguns de custo elevado; entretanto, quando o paciente está fora do ambiente hospitalar a negativa de custeio é muito comum.

As negativas de cobertura mais comuns são as seguintes:

• Alegação de que o medicamento se trata de produto importado ou em fase experimental;

 

• Alegação de Tratamento off label (em desacordo com a bula);

 

• Alegação de que a cobertura de medicamentos é restrita ao tratamento hospitalar (internação/emergência/urgência);

 

• Alegação de que o tratamento não é previsto no rol da ANS;

 

• Alegação de que o medicamento não consta no rol da ANVISA;

 

• Alegação de que a cobertura de medicamento não está prevista em contrato;

 

• Alegação de prazo de carência não cumprido;

Os exemplos de negativas, citados acima, são recorrentes. Infelizmente, os planos de saúde preferem negar este tipo de cobertura por saber que serão poucos os usuários que irão reivindicar judicialmente este direito.

 

Por outro lado, sabemos que o Código de Defesa do Consumidor garante a proteção do usuário do plano de saúde e que judicialmente é possível conseguir o reembolso e/ou custeio de medicamentos específicos, de forma rápida e eficaz, através de liminar judicial; ou seja, o plano pode ser obrigado a fornecer os medicamentos de forma urgente, antes mesmo da sentença. 

 

É certo que não será em todos os casos que o plano de saúde será obrigado a patrocinar todos os medicamentos prescritos pelo médico, principalmente os mais simples, como por exemplo, antigripais e analgésicos básicos.

Exemplos de medicamentos que devem ser custeados por Plano de Saúde 

Para facilitar podemos citar alguns exemplos de medicamentos que, via de regra, os planos se negam a custear:

• Medicamentos para tratamentos de câncer;


• Medicamentos contra esclerose múltipla;


• Medicamentos para tratamento de doenças raras;


• Medicamentos e tratamentos à base de Canabidiol;


• Medicamentos para tratamento da AIDS/HIV;


• Medicamentos para tratamentos de Hepatite C;


• Medicamentos FPI (Fibrose Pulmonar Idiopática);

Documentos para obtenção da liminar judicial para cobertura de medicamento por plano de saúde

Podemos elencar alguns documentos que facilitam a obtenção da liminar para cobertura de medicamentos, mas nem sempre todos são necessários para conseguir a liberação do custeio por via judicial; todavia, quanto mais munido de documentos o consumidor estiver, maiores as probabilidades de deferimento da liminar. São eles:

 

• Cartão do Plano de Saúde;

 

• Comprovantes de pagamento das mensalidades;

 

• Laudos Médicos de diagnóstico da doença;

 

• Receituário prescrito pelo médico do medicamento indicado;

 

• Se for o caso, relatório médico mencionando que você já utilizou outros medicamentos, mas não surtiram efeitos;

 

• Três orçamentos de farmácias ou laboratórios diferentes, para demonstrar que o medicamento é de alto custo;

 

• Cópia do prontuário médico com o histórico de sua doença;

 

• Negativa de fornecimento do medicamento emitida pelo plano de saúde.

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