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Brennand & Castro > Direito da Saúde  > PLANO DE SAÚDE SE RECUSA A COBRIR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. O QUE FAZER?

PLANO DE SAÚDE SE RECUSA A COBRIR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. O QUE FAZER?

De acordo com entendimentos do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão inclusas no contrato, mas não pode prever quais os tipos de tratamento estão inclusos para proporcionar a cura do paciente.

De acordo o Tribunal de Justiça de Pernambuco – TJPE, a cobertura obrigatória do plano de saúde NÃO está limitada às possibilidades de tratamento listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, sendo papel do médico indicar qual o tratamento mais adequado à recuperação da saúde do segurado.

 Dessa forma, considera-se ABUSIVA a mera negativa (negação do plano e saúde em realizar qualquer tipo de tratamento) ou qualquer cláusula contratual que isente a operadora de plano de saúde da responsabilidade de cobrir as despesas advindas do tratamento solicitado. Isso ocorre porque o objetivo do contrato de plano de saúde é a prestação de serviços médicos visando a boa saúde do segurado, de modo que a atuação do plano de forma desigual fere o próprio intuito do contrato.

Sobre o assunto, interessante destacar que, em decorrência do descumprimento de obrigação contratual e da quebra de confiança do cliente na empresa contratada, é possível a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais. Esse é o entendimento previsto na Súmula nº 35 do TJPE.

Em recente decisão, um determinado plano de saúde não só foi condenado a custear procedimento cirúrgico de gastroplastia, mas também a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A prestação de serviços médicos de qualidade é direito do segurado! Se você teve um procedimento cirúrgico negado indevidamente, saiba como proteger seus interesses e entre em contato com um advogado especialista na área.

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